Cannabis medicinal en cancer: uso paliativo, evidencia y cuidados

Cannabis y cancer: lo que debes saber

El cancer es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en Chile, con mas de 55.000 nuevos casos diagnosticados cada ano segun estimaciones de GLOBOCAN. Los pacientes oncologicos enfrentan no solo la enfermedad en si, sino tambien los efectos secundarios de tratamientos como la quimioterapia, la radioterapia y la cirugia, que pueden ser profundamente debilitantes. En este contexto, el cannabis medicinal ha ganado reconocimiento como una herramienta valiosa para el cuidado paliativo y de soporte, mejorando la calidad de vida de los pacientes durante y despues del tratamiento oncologico.

Es absolutamente fundamental establecer desde el inicio una distincion clara: el cannabis no es un tratamiento contra el cancer. Su rol en oncologia es paliativo y de soporte, es decir, se utiliza para aliviar sintomas y mejorar la calidad de vida, no para curar la enfermedad. Los tratamientos oncologicos establecidos (cirugia, quimioterapia, radioterapia, inmunoterapia, terapias dirigidas) son los unicos que han demostrado eficacia para tratar el cancer en ensayos clinicos. Abandonar estos tratamientos en favor del cannabis es una decision peligrosa que puede costar la vida.

Dicho esto, la evidencia sobre el uso de cannabinoides como terapia paliativa en cancer es solida y de larga data. De hecho, las nauseas y vomitos inducidos por quimioterapia fueron una de las primeras indicaciones para las que se aprobaron farmacos cannabinoides sinteticos en los anos 1980. El THC y el CBD actuan sobre multiples sintomas simultaneamente — nauseas, dolor, perdida de apetito, insomnio, ansiedad — lo que los convierte en una opcion particularmente atractiva para pacientes que sufren multiples sintomas concurrentes, reduciendo potencialmente la carga de polimedicacion.

Nauseas y vomitos por quimioterapia

Las nauseas y vomitos inducidos por quimioterapia (NVIQ) son uno de los efectos secundarios mas temidos por los pacientes oncologicos. A pesar de los avances en farmacos antiemeticos (ondansetron, aprepitant, dexametasona), hasta un 40% de los pacientes que reciben quimioterapia altamente emetogena experimentan nauseas significativas, y las nauseas tardias (que ocurren 24 horas o mas despues de la quimioterapia) siguen siendo particularmente dificiles de controlar.

Los cannabinoides ejercen su efecto antiemetico principalmente a traves de la activacion de receptores CB1 en el centro del vomito del tronco encefalico (el nucleo del tracto solitario y el area postrema) y en el tracto gastrointestinal. El THC es el cannabinoide con mayor efecto antiemetico directo. Dos farmacos cannabinoides sinteticos estan aprobados especificamente para esta indicacion: el dronabinol (THC sintetico, comercializado como Marinol) y la nabilona (un analogo sintetico del THC, comercializado como Cesamet), ambos aprobados por la FDA desde los anos 1980.

Una revision Cochrane de Machado Rocha et al. (2008) que evaluo 30 ensayos clinicos con 1.366 pacientes encontro que los cannabinoides eran significativamente mas efectivos que el placebo y comparables o ligeramente superiores a los antiemeticos convencionales de la epoca (metoclopramida, proclorperazina) para el control de las NVIQ. Sin embargo, tambien se asociaron con mas efectos adversos (mareos, euforia, sedacion, disforia). En la practica clinica actual, los cannabinoides se utilizan principalmente como terapia de rescate o adyuvante en pacientes que no responden adecuadamente a los regimenes antiemeticos estandar de primera linea.

Los cannabinoides fueron mas efectivos que el tratamiento de control activo y que el placebo en el control de las nauseas y vomitos inducidos por quimioterapia. Sin embargo, algunos pacientes prefirieron los cannabinoides a pesar de una mayor incidencia de efectos adversos.

Dolor oncologico

El dolor es uno de los sintomas mas prevalentes y temidos en pacientes con cancer. Afecta entre el 55% y el 66% de los pacientes durante el tratamiento activo y hasta el 65% de los pacientes con enfermedad avanzada. El dolor oncologico es frecuentemente de naturaleza mixta, combinando componentes nociceptivos (por invasion tumoral de tejidos), neuropaticos (por compresion o infiltracion de nervios, o por neuropatia inducida por quimioterapia) y viscerales.

La escalera analgesica de la OMS, que va desde AINEs hasta opioides fuertes, es el estandar de tratamiento. Sin embargo, muchos pacientes experimentan dolor insuficientemente controlado o efectos secundarios intolerables de los opioides (constipacion, somnolencia, nauseas, riesgo de depresion respiratoria). Los cannabinoides pueden complementar el manejo del dolor oncologico, particularmente el componente neuropatico que responde menos a los opioides. Para una guia mas detallada sobre cannabis y dolor cronico, consulta nuestra guia especializada.

El ensayo clinico de Johnson et al. (2010) es uno de los mas relevantes en este campo. Estudio 177 pacientes con dolor por cancer avanzado que no respondian adecuadamente a opioides fuertes. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir un spray oromucoso de THC:CBD (Sativex), un spray de THC solo o placebo, ademas de su medicacion opioide habitual. El grupo de THC:CBD mostro una reduccion significativa del dolor comparado con placebo (diferencia media de -0,67 en escala numerica 0-10), mientras que el grupo de THC solo no alcanzo significancia estadistica. Este resultado sugiere que la combinacion de THC y CBD es mas efectiva que el THC aislado para el dolor oncologico, posiblemente por la sinergia antiinflamatoria y neuroprotectora del CBD.

La neuropatia periferica inducida por quimioterapia (CIPN) merece mencion especial. Es una condicion frecuente y debilitante causada por agentes quimioterapeuticos como taxanos (paclitaxel, docetaxel), compuestos de platino (cisplatino, oxaliplatino) y alcaloides de la vinca (vincristina). Se manifiesta como dolor, hormigueo, entumecimiento y sensibilidad al frio en manos y pies. No existen tratamientos aprobados especificos para CIPN, y la respuesta a analgesicos convencionales es pobre. Estudios preclínicos y reportes de casos sugieren que los cannabinoides, tanto sistemicos como topicos, pueden aliviar los sintomas de CIPN, aunque se necesitan ensayos clinicos formales.

Apetito y caquexia

La perdida de apetito (anorexia) y la caquexia (perdida de peso involuntaria con desgaste muscular) afectan a mas del 50% de los pacientes con cancer avanzado y son responsables directa o indirectamente de hasta el 20% de las muertes por cancer. La caquexia es un sindrome metabolico complejo mediado por citoquinas inflamatorias tumorales que produce un catabolismo acelerado del musculo y el tejido adiposo, incluso cuando se mantiene una ingesta calorica adecuada. Es importante entender que la caquexia por cancer no es simplemente falta de apetito: es un estado metabolico alterado que no se revierte completamente con la alimentacion.

El THC es un estimulante del apetito bien documentado. Actua a traves de multiples mecanismos: activa receptores CB1 en el hipotalamo (el centro regulador del hambre y la saciedad), aumenta la liberacion de grelina (la hormona del hambre), potencia la palatabilidad de los alimentos al modular el sistema de recompensa dopaminergico y reduce las nauseas que frecuentemente acompanan al cancer y su tratamiento. El dronabinol (THC sintetico) esta aprobado por la FDA para la anorexia asociada a perdida de peso en pacientes con SIDA, y se utiliza off-label en caquexia por cancer.

Sin embargo, la evidencia sobre la efectividad del cannabis para revertir la caquexia por cancer es mixta. Si bien el THC puede aumentar el apetito y la ingesta calorica, no ha demostrado de forma consistente revertir la perdida de masa muscular, que es el componente mas critico de la caquexia. Un ensayo clinico de Jatoi et al. (2002) que comparo dronabinol con megestrol (un progestageno estandar para caquexia) y su combinacion, encontro que el megestrol fue superior al dronabinol para la ganancia de peso y apetito. No obstante, para muchos pacientes, la mejoria subjetiva en el apetito y el placer de comer que proporciona el THC tiene un valor significativo en la calidad de vida, independientemente de su impacto en el peso.

Calidad de vida general

Mas alla de los sintomas individuales, el cannabis medicinal puede contribuir a la calidad de vida global de los pacientes oncologicos al abordar simultaneamente multiples aspectos del sufrimiento. El sueno, frecuentemente alterado por el dolor, la ansiedad y los efectos de la medicacion, puede mejorar con dosis nocturnas bajas de THC. La ansiedad anticipatoria antes de los ciclos de quimioterapia, la ansiedad existencial frente al diagnostico y la ansiedad generalizada pueden responder al CBD. El estado de animo depresivo, frecuente en pacientes oncologicos, puede beneficiarse del efecto euforígeno leve del THC a dosis bajas.

Un estudio observacional de Bar-Lev Schleider et al. (2018) en 2.970 pacientes oncologicos tratados con cannabis medicinal en Israel es uno de los mas grandes en este campo. Despues de 6 meses de tratamiento, el 95,9% de los pacientes reportaron mejoria en su condicion. El dolor se redujo significativamente (de una media de 8 a 4 en escala 0-10), las nauseas disminuyeron del 53% al 10% de los pacientes, y la calidad de sueno mejoro sustancialmente. Si bien se trata de un estudio observacional sin grupo control (y por tanto sujeto a sesgos como el efecto placebo), la magnitud de la muestra y la consistencia de los resultados son relevantes.

Es importante que el uso de cannabis en pacientes oncologicos sea parte de un plan integral de cuidados paliativos que incluya soporte psicologico, manejo nutricional, rehabilitacion fisica y acompanamiento espiritual. El cannabis es una herramienta mas en el arsenal terapeutico, no un sustituto del cuidado multidisciplinario que los pacientes oncologicos merecen.

Cannabis NO cura el cancer: una advertencia necesaria

Es imperativo abordar directamente la desinformacion que circula en redes sociales, videos de YouTube y sitios web no regulados que afirman que el cannabis cura el cancer. Estas afirmaciones son peligrosas y pueden llevar a pacientes a abandonar tratamientos oncologicos que les salvan la vida.

La confusion surge en parte de estudios in vitro (en laboratorio) que han mostrado que cannabinoides como THC, CBD y CBG pueden inhibir la proliferacion de ciertas lineas celulares tumorales e inducir apoptosis (muerte celular programada) en condiciones de laboratorio. Estos resultados son cientificamente interesantes y merecen mayor investigacion, pero no constituyen evidencia de que el cannabis cure el cancer en personas. Las razones son multiples: las concentraciones de cannabinoides utilizadas in vitro son mucho mayores que las alcanzables en un organismo vivo; las celulas en una placa de Petri carecen de la complejidad del microambiente tumoral; y muchas sustancias que matan celulas tumorales in vitro (incluyendo el vinagre y la lejia) son toxicas o ineficaces en pacientes reales.

Actualmente, no existe ningun ensayo clinico en humanos que haya demostrado que el cannabis reduzca el tamano de los tumores, aumente la supervivencia o cure algun tipo de cancer. Los pocos ensayos clinicos en curso (como el de glioblastoma con Sativex) son exploratorios y sus resultados aun no son concluyentes. Mientras tanto, cada dia que un paciente retrasa o abandona la quimioterapia, la cirugia o la radioterapia para probar tratamientos no probados es un dia que potencialmente le acerca a un desenlace evitable.

Nuestra recomendacion es clara: si tienes cancer, sigue el tratamiento indicado por tu equipo oncologico. El cannabis puede ser un complemento valioso para manejar los sintomas y efectos secundarios, pero jamas un sustituto del tratamiento oncologico. Si alguien te dice lo contrario, desconfia y consulta siempre con tu medico.

Evidencia cientifica

La evidencia sobre cannabis en oncologia se concentra en tres areas principales: control de nauseas, manejo del dolor y estimulacion del apetito. A continuacion se revisan los estudios mas relevantes.

Whiting et al. (2015) — Revision sistematica de JAMA

Esta revision sistematica amplia evaluo 79 ensayos clinicos aleatorios sobre cannabinoides medicinales. En relacion con el cancer, encontraron evidencia de calidad moderada de que los cannabinoides (principalmente nabilona y dronabinol) son efectivos para las nauseas y vomitos inducidos por quimioterapia. El analisis de 28 estudios mostro que los cannabinoides se asociaron con una mayor probabilidad de respuesta completa (desaparicion de nauseas y vomitos) comparados con placebo y con antiemeticos convencionales de primera generacion.

Johnson et al. (2010) — Sativex para dolor oncologico

Este ensayo aleatorio, doble ciego y controlado con placebo evaluo el spray oromucoso de THC:CBD (Sativex) en 177 pacientes con dolor por cancer avanzado que no respondian a opioides. Los resultados mostraron que la combinacion THC:CBD fue significativamente superior al placebo en la reduccion del dolor (p=0,014), mientras que el THC solo no alcanzo significancia (p=0,064). La proporcion de pacientes que lograron una reduccion del dolor mayor al 30% fue del 43% en el grupo THC:CBD frente al 21% en el grupo placebo. Este estudio fue fundamental para establecer que la sinergia entre THC y CBD es importante en el contexto del dolor oncologico.

Los pacientes que recibieron el extracto de THC:CBD mostraron una reduccion estadisticamente significativa del dolor comparados con el placebo. El extracto de THC:CBD fue generalmente bien tolerado, con efectos adversos consistentes con el perfil conocido de los cannabinoides.

Machado Rocha et al. (2008) — Cochrane sobre NVIQ

La revision Cochrane sobre cannabinoides para nauseas y vomitos por quimioterapia evaluo 30 ensayos clinicos. Los autores concluyeron que los cannabinoides son mas efectivos que el placebo y que los antiemeticos convencionales antiguos (no incluyo los antagonistas de 5-HT3 modernos como ondansetron en la comparacion directa). Un hallazgo interesante fue que una proporcion significativa de pacientes expreso preferencia por los cannabinoides sobre los antiemeticos convencionales, incluso cuando los efectos adversos eran mas frecuentes. Esto sugiere que los beneficios percibidos van mas alla del control de las nauseas e incluyen mejoria en el bienestar general.

Es importante senalar que la mayoria de los estudios sobre cannabinoides y cancer fueron realizados con farmacos sinteticos (dronabinol, nabilona) y no con cannabis botanico. Aunque los principios farmacologicos son similares, el cannabis botanico contiene cientos de compuestos (cannabinoides menores, terpenos, flavonoides) que pueden modular los efectos a traves del llamado efecto sequito. La investigacion futura debera evaluar si los preparados de cannabis de planta completa ofrecen ventajas sobre los cannabinoides aislados en el contexto oncologico.

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